溧阳、金坛、武进医疗保障局（分局）：

         现将《常州市医疗保障基金监管年工作方案》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

常州市医疗保障局                

2019年4 月15日               

（此件公开发布）

常州市医疗保障基金监管年工作方案

为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《全省医疗保障基金监管年实施方案》（苏医保发〔2019〕25号）文件精神，结合实际，制定我市医疗保障基金监管年工作方案，具体如下：

一、目标任务

在全市开展“医疗保障基金监管年”活动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是贯彻落实省局打击欺诈骗保举报处理办法，根据要求建立健全医疗保障基金监管诚信体系，不断完善医疗保障基金监管体系。二是实现定点医药机构现场检查全覆盖，重点加强对开通统筹基金支付项目的定点医药机构的核查，摸清违规违法违纪行为。三是实现智能监控全覆盖，在住院和特殊检查项目使用过程中引入人脸识别技术，完善监控规则，细化监控指标和知识库，促进医保智能监控提质增效。四是运用“医保智能审核系统”和“金保信息管理系统”等多种手段，实现医疗费用100%初审，采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。五是健全综合监管，加强队伍建设，积极引入商保机构、第三方会计事务所等，持续提高监管能力。

二、组织领导

成立由局一把手任组长，基金监督部门负责，相关部门协同的“医疗保障基金监管年”工作领导小组，把“医疗保障基金监管年”活动作为全局年度重点工作。准确把握活动内容，精心组织实施，扎实有序推进，确保活动取得实实在在的成效。

三、工作内容

（一）持续开展打击欺诈骗保。

现场检查全覆盖。整合资源，集中时间、集中力量，逐一排查辖区内定点医药机构，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、第三方参与等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。在全面排查的基础上，根据省局要求，建立健全定点医药机构基本信息库，对违法违规医药机构实行重点标注。专项治理有重点。根据上级部门统一部署，在辖区内开展打击欺诈骗保专项治理活动，将骗保多发的定点医药机构和常见的违法违规行为作为专项治理的重点。以内控制度、基金稽核、履约检查、医保待遇办理、医保费用支付等方面为重点，加强对医保经办机构的监督检查。配合省局突击检查。严肃工作纪律，积极主动配合省局突击检查，并按要求完成突击检查后续查处工作。

（二）不断完善智能监控平台。

实现智能监控定点医药机构全覆盖。运用智能系统实现医疗费用100%初审。总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点和变化趋势，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。引入人脸识别系统，对住院和大型特殊检查项目，实现监管关口前移，提升监管效能。

（三）建立健全打击欺诈骗保工作制度。

公告举报电话，畅通举报投诉渠道，按要求限时办结举报投诉，完善台账制度，严格执行案情报告制度。落实省局举报奖励相关制度，广泛宣传，及时兑现奖励资金，依法保护举报人的合法权益，形成社会共同监督的良好氛围。对已经查处的涉案金额超过5万元以上，或移送公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，在案件办结或移送公安机关后2个工作日内，将有关情况及时报省局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。

（四）建立健全医疗保障监管体系。

建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。对已经查实的机构和个人信息，按规定及时共享。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。通过政府招标，引入商保机构、会计事务所、信息技术服务机构等第三方力量，充实监管队伍，丰富监管力量和监管技能。加强对第三方单位的管理和指导，共同做好基金监管工作。

（五）推进医疗保障信用体系建设。

落实省局医疗保障信用体系相关政策规定，探索将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，与医疗保险两定协议管理相结合，对列入“黑名单”的机构和个人，实行拒付医保费用、退出协议管理范围、暂停医保待遇结算，并按规定向社会公布。

（六）提升经办机构防范风险能力。

全面梳理医保基金支付风险点，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。加强对经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。严格落实省局协议管理相关文件要求，严把协议定点准入，建立健全定点退出机制。严格医疗费用审核，通过智能监控实现初审全覆盖，采取随机、重点抽查等方式进行复审，复审比例不低于5%，着重对医疗费用和手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度。

（七）营造打击欺诈骗保的良好社会氛围。

按照上级部门要求，4月份统一开展宣传月活动，制定医疗保障政策宣传清单，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定。通过宣传海报、折页、影音制品，加强舆论引导和正面宣传。引导媒体形成良性互动，统筹报纸、电台、电视台、网络等媒体，发布打击欺诈骗保成果和典型案例。

四、实施步骤

（一）4月，组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

（二）4月—8月，组织开展打击欺诈骗保专项治理自查活动。

（三）9月—10月，开展打击欺诈骗保专项治理督查。

（四）11月—12月，对检查中发现的问题，进行整改复查。

（五）4月—12月，向社会公布投诉举报电话，通过多种形式，开设群众投诉举报窗口，全面接受群众举报和监督。

五、工作要求

一是要讲政治，坚决贯彻国家和省有关决策部署，牢记确保医保基金安全是医保部门的首要职责使命。二是要敢担当，针对欺诈骗保行为技术性和隐蔽性强的特点，勇于应敢于挑战、善于作战，用实际行动展现医保队伍的执政定力和能力。三是要形成合力，高度关注基金流向，注重系统集成，加强上下联动、部门协作，集中力量打击欺诈骗保行为。四是要营造氛围，营造全民参与的打击欺诈骗保分为，发挥社会组织和公众监督作用。