溧阳市、武进区、金坛区人力资源社会保障局、卫生计生委、公安局、食品药品监督管理局：

为贯彻落实全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动视频会议精神，扎实开展我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市公安局、市食品药品监督管理局制定了《常州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

常州市人力资源和社会保障局  常州市卫生和计划生育委员会

常州市公安局      常州市食品药品监督管理局

2018年10月31日

（此件公开发布）

　　　　　　　　　　　　　常州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案

为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗取医疗保障领域欺诈骗保行为。按照省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会、省公安厅、省食品药品监督管理局四部门《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发〔2018〕247号）的部署安排，决定在全市范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称“专项行动”）。具体实施方案如下：

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。通过专项行动，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导和工作机构

为确保专项行动的顺利开展，成立市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称“市领导小组”）。市领导小组由市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市公安局、市食品药品监督管理局组成。市领导小组下设办公室，办公室设在市人力资源社会保障局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。各医疗保险统筹区要参照成立相应工作机构。根据工作需要抽调人员，组成专项行动检查队伍，开展检查工作。专项行动成员单位职责分工如下：

人力资源社会保障部门：负责拟定专项行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

药监部门：协助开展对定点零售药店《药品经营质量管理规范》的监督检查。

三、范围和内容

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一查到底。检查重点如下：

（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖各医疗保险统筹区定点医疗机构总数的5%-10%，且不低于10家；应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖各医疗保险统筹区定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院单次医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对医疗费用5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、工作安排

此次专项行动采取分级实施，各级自查，上级抽查的方式。专项行动为期3个月，从2018年10月到12月，具体分为以下四个阶段：

（一）部署启动阶段（2018年10月下旬）。

各医疗保险统筹区按照市统一部署，成立县（区）级打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，并结合本地区实际制定专项行动具体工作方案，上报市专项行动领导小组，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，组织实施专项行动。

（二）地方自查阶段（2018年11月上旬—11月中旬）。

各级人力资源社会保障部门、医保经办机构和有关单位要认真组织学习医疗保障相关政策和有关制度的规定，按照全市专项行动要求，组织开展自查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。各地可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。专项行动市级领导小组对统筹地区查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。

（三）整顿处理和检查验收阶段（2018年11下旬—12月上旬）。

对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，医保经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，人力资源社会保障行政部门会同卫生计生委等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

各县（区）级领导小组于12月10日前将本地区自查情况形成报告，自查总结报告包括组织准备、专项行动工作开展情况、发现的违规问题、整改情况和工作建议等内容。并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（见附件2、3），报市领导小组办公室。

市专项行动领导小组组织相关人员组成检查组，对所辖县（市、区）的自查工作按照30%的检查面进行抽查。

迎接省领导小组对我市的抽查。

（四）总结报告阶段（2018年12月下旬）。

市领导小组办公室对各地上报的自查情况及抽查结果进行分析和汇总，客观评价全省医保基金监管现状，梳理各种违法违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中各地的好做法和工作成效，提出加强医保基金监管的建议，形成全市专项行动工作总结，于2018年12月20日前报送省专项行动领导小组。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。各地要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。要加强对下指导，精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对专项行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）密切配合，形成工作合力。专项行动涉及面广、政策性强，工作难度大，各有关部门要密切配合，齐抓共管。各相关部门要密切配合、通力合作，抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动。要落实检查责任，做到一级抓一级，层层抓落实。各相关部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。各地在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

常州市人力资源和社会保障局

联 系 人：陈 晨 联系电话：13601507879

电子邮箱：28853465@qq.com

市社保中心

联 系 人：盛庭法 联系电话：13813693096

市卫生计生委

联 系 人：奚淑英 联系电话：13775001675

市公安局

联 系 人：芮 干 联系电话：13775287069

市食品药品监督管理局

联 系 人：肖 勇 联系电话：13861026159

附件：(查阅附件请点击）

1.常州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员

2.《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（处理结果表）

3.《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（违规行为表）