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| 关于进一步扩大我市市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种的通知 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 各辖市（区）人力资源和社会保障局、卫计委、民政局、物价局，市各有关单位:
根据《关于印发〈江苏省提高城乡居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕17号）、《关于印发〈江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕18号）、《江苏省提高农村居民艾滋病机会性感染、重性精神疾病医疗保障水平实施方案的通知》（苏卫农卫﹝2012﹞16号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）、《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》（苏人社发〔2015〕267号）规定，为进一步提高参保人员医疗待遇，现在《关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（常人社发〔2014〕155号）基础上，进一步扩大我市市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种（详见附件1、2）。 本通知涉及病种相关收付费流程、方法等均按《关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（常人社发〔2014〕155号）相关规定执行。 本通知自下发之日起施行，溧阳市、金坛区可结合本地区实际情况，按照市级统筹精神制定相应实施细则。 附件：1.常州市市本级及武进区部分重大疾病结算价格和个人自付比例 2.常州市市本级及武进区部分病种日间手术结算价格和个人自付比例 常州市人力资源和社会保障局文件 2015年12月28日
附件1 常州市市本级及武进区部分重大疾病结算价格和个人自付比例
《常州市市本级及武进区部分重大疾病结算 价格和个人自付比例》说明
一、关于病种 按病种收付费的疾病诊断需符合以下条件： （一）I型糖尿病：第一诊断为I型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2-E10.9）。 （二）甲亢：第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD -10：E05.0）。 （三）唇裂：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36），行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）。 （四）腭裂：第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35），行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）。 （五）肺癌：第一诊断为原发性肺癌（ICD–10:C34／D02.2），临床分期（UICC 2009）为Ｉ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小细胞肺癌；临床分期（UICC 2009）为T1-2 N0 M0的小细胞肺癌，行肺局部切除／肺叶切除／全肺切除／开胸探查术（ICD－９－CM－３：32.29／32.3－32.5）。 （六）食管癌：第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。 （七）胃癌：第一诊断为胃癌（ICD－10：C16），行胃癌根治术（ICD－9－CM－3：43.5－43.9），肿瘤分期为Ｔ1－4ａＮ0－3Ｍ0（根据AJCC第7版）。 （八）结肠癌：第一诊断为结肠癌（ICD－10：C18），行结肠癌根治切除手术（ICD－９－CM－3：45.73－45.79，45.8）。可Ｒ0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期）。对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD－10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。 （九）直肠癌：第一诊断为直肠癌（ICD－10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD－9－CM－3：48.62或48.63）以及可Ｒ0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者）。 （十）急性心肌梗塞：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）（ICD10：Ｉ21.0－Ⅰ21.3）以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞（ICD－10：Ⅰ21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD－9－CM－3：36.06／36.07）。 （十一）艾滋病机会性感染：诊断为艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染，诊断按照中华人民共和国卫生行业标准《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》（WS293-2008）执行。 二、关于项目内涵 按病种收付费的医疗服务应严格执行卫生部门公布的《I型糖尿病临床路径（2009年版）》、《原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径（2011年版）》、《唇裂临床路径（2009年版）》、《腭裂临床路径（2009年版）》、《原发性肺癌手术临床路径（2012年版）》、《食管癌手术治疗临床路径（2012年版）》、《胃癌根治手术临床路径（2012年版）》、《结肠癌根治切除手术临床路径（2012年版）》、《直肠癌低位前切除手术临床路径（2012年版）》、《急性ST段抬高心肌梗塞临床路径（2009年版）》、《急性非ST段抬高性心肌梗塞介入治疗临床路径（2009年版）》以及《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》、《艾滋病机会性感染治疗临床路径》（苏卫办农卫﹝2012﹞16号附件1），规范开展医疗救治服务。 三、关于个人自付比例 对符合《常州市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，试点病种个人自付比例均为10%。 四、关于计价单位 参保人员在一个年度内因病情变化发生的多次入院治疗费，可以按本通知规定实行按病种收付费一次。其中，参保人员执行按病种收付费出院后7天内因同一病种在同一医院住院治疗的，两次住院费用合并按病种收付费一次。 五、关于医院资质 承担重大疾病诊断、治疗的医疗机构，必须符合《关于印发〈江苏省提高城乡居民Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕17号）、《关于印发〈江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕18号）相关规定。
附件2
常州市市本级及武进区部分病种日间手术结算价格和个人自付比例
注：1.参保人员在非三级医疗机构就医的，个人自付比例在此基础上降低10个百分点。 2.对符合《常州市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，在普通人员自付比例的基础上降低10个百分点。 3.参保人员发生的医疗费用中，属于病种结算价格中的除外内容的，按城镇基本医疗保险原住院医疗费用结算办法规定结算，但不设起付线。
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